Приложение 1
к Положению об оказании платных образовательных услуг
муниципальным бюджетным дошкольным образовательным
учреждением № 70 «Красная шапочка» города Калуги
Заведующему МБДОУ №70 г.Калуги
Т.П. Гайгеровой
___________________________________
___________________________________
адрес проживания:___________________________________
___________________________________
телефон___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка_________________________________________________________
(ФИО, дату, год рождения)
на обучение по дополнительной общеразвивающей образовательной программе
_____________________________________________________________________направленности
(наименование программы, направление развития ребенка)
в группу для детей в возрасте от ____ до _____ лет с «_____» _________________ 20___ г.
на 20____ - 20___ учебный год.
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
паспорт № _______________________, выданный «______» __________________ 20______года,
___________________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ)
адрес регистрации __________________________________________________________________,
даю согласие на обработку образовательной организацией моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка, указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), а также на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих
персональных данных и данных моего ребенка. Согласие на обработку моих персональных данных и
данных моего ребенка действует на период с момента подачи заявления на прием ребенка в
образовательную организацию до окончания образовательных отношений. Данное согласие может быть
мною отозвано письменным заявлением, поданным в образовательную организацию.
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом МБДОУ № 70 г.Калуги,
дополнительной образовательной программой МБДОУ № 70 г.Калуги и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление платных образовательных услуг ознакомлен(а).
«____» ___________________20____ г.
__________________/________________________/
(подпись, ФИО)
